Бойцов И.В. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – Иркутск, 2012. – №1 (83). – С. 9-13.

 Ссылка:  www.vsnc.ru/bulleten.htm

 ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ КОЖНЫЕ СИМПАТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ В НОРМЕ И ПРИ ДОРСОПАТИЯХ

Резюме:

 Цель исследования – обоснование и разработка методологии применения динамической сегментарной диагностики, как способа тестирования кожных симпатических реакций в процессе комплексного обследования больных с дорсопатиями. Обследованы пациенты с повреждениями межпозвонковых дисков шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, с дорсалгиями на фоне неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, всего 316 человек – 151 мужчина и 165 женщин в возрастной категории от 17 до 62 лет, а также контрольная группа из 67 полностью здоровых людей (27 мужчин и 40 женщин) в возрасте от 14 до 29 лет. В процессе исследования были обобщены данные об интенсивности кожных симпатических реакций в паравертебральных сегментарных зонах различных отделов позвоночника и показана зависимость интенсивности таких реакций от характера поражения позвоночно-двигательных сегментов при дорсопатиях. 

 Ключевые слова: кожные симпатические реакции, динамическая сегментарная диагностика, дорсопатии.

 Введение.

 

В неврологической практике около 50% выявленных синдромов в своей основе имеют поражение позвоночного столба [6]. Согласно данным ВОЗ заболевания позвоночника занимают четвертое место после болезней сердечнососудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета [11]. Такая широкая распространенность вертеброгенной патологии, высокий процент рецидивов, нередко заканчивающихся осложнениями и ранней инвалидизацией больных, обусловливает социальную и экономическую значимость качественной диагностики и терапии дорсопатий [8,9]. В дегенеративный процесс позвоночника вовлекаются различные структуры позвоночно-двигательных сегментов: межпозвоночный диск, дугоотростчатые суставы, связки и мышцы. Самой частой причиной дорсопатий является остеохондроз позвоночника [1, 5, 7, 10].

Нарушение симпатической регуляции в системе микроциркуляции позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) приводит к развитию тканевой гипоксии в его структурных элементах: фиброзной капсуле межпозвонкового диска, самом диске, связочно-мышечном аппарате.  В связи с этим изучение состояния вегетативной нервной системы, в особенности ее сегментарного симпатического звена на уровне позвоночно-двигательных сегментов, является необходимым условием эффективной терапии дорсопатий.  

Цель настоящей работы – обоснование и разработка методологии применения динамической сегментарной диагностики, как способа тестирования кожных симпатических реакций в процессе комплексного обследования больных с дорсопатиями. В задачи исследования входило: 1) определение закономерности распределения интенсивности сегментарных кожных симпатических реакций в паравертебральных зонах различных отделов позвоночника у полностью здоровых людей; 2) определение закономерности изменения интенсивности сегментарных кожных симпатических реакций паравертебрально у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах; 3) теоретическое обоснование результатов проведенного исследования.

Материалы и методы исследования. Для достижения цели и выполнения поставленных в работе задач проведено обследование методом динамической сегментарной диагностики 67  здоровых людей (27 мужчин и 40 женщин) в возрасте от 14 до 29 лет (контрольная группа) и 316 больных с дегенеративно-дистрофическими изменениями  позвоночника (165 женщин и 151 мужчин) в возрасте от 17 до 62 лет. Все больные в зависимости от неврологических проявлений в том или ином отделе позвоночника были разделены на три группы: первая группа - 117  пациентов (42 мужчины и 75 женщин) в возрасте от 17 до 55 лет с неврологическими проявлениями на фоне дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника; вторая группа - 97  пациентов (47 мужчин и 50 женщин) в возрасте от 23 до 47 лет с неврологическими проявлениями на фоне дегенеративно-дистрофических изменений грудного отдела позвоночника; третья группа - 102  пациента (62 мужчины и 40 женщин) в возрасте от 19 до 62 лет с неврологическими проявлениями на фоне дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника. Длительность заболевания у больных первой и третьей групп составляла от года до 20 лет,  второй группы от 6 месяцев до 17 лет. Продолжительность острого болевого синдрома или обострения хронического в сочетании с нейрорефлекторными осложнениями у больных первой группы составляла от 2 недель до 2 месяцев, второй группы – от 1 недели до 8 месяцев и третьей группы – от 2 недель до 6 месяцев. Всем больным было проведено клинико-неврологическое обследование, включающее методы мануального тестирования, а также визуализация структурных элементов позвоночного столба в области заинтересованного региона (рентгенография, при необходимости с функциональными пробами; и (или) компьютерная томография; и (или) магнитно-резонансная томография).

Исследование симпатического вегето-трофического обеспечения на сегментарном уровне проводилось методом динамической сегментарной диагностики, являющимся одним из способов тестирования кожных симпатических реакций. Каждому пациенту проведено по 3 обследования с интервалом в 1-10 дней.

Обследование проводилось на приборах: «ПОСТ-12.2» (Регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/23030700/2834-02) и «АРМ Пересвет» (Регистрационное удостоверение МЗ РФ № ФСР 2009/05421).

В основе динамической сегментарной диагностики (Разрешение на применение новой медицинской технологии № ФС 2011/336 – Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Российской Федерации) лежит оценка интенсивности рефлекторных кожных симпатических реакций (КСР), возникающих в ответ на воздействие электрическим током на нервные рецепторы в области приложения активного электрода [2]. В качестве тестирующего используется постоянный электрический ток напряжением 6-21 В и силой при замкнутых электродах 150-250 мкА. Активный электрод – отрицательной полярности, его площадь около 1 см2. Между кожей и металлическим контактом активного электрода помещается хлопчатобумажная ткань, смоченная физиологическим раствором. Пассивный электрод пациент держит в руке. Прибор в процессе тестирования стабилизирует напряжение на изначально заданных величинах и через интервалы времени, равные 0,1 секунды, фиксирует значения силы тока между электродами. У здоровых людей при воздействии на кожу тестирующим током заданных параметров в месте приложения активного электрода наблюдается первая фаза КСР - «стадия повышения вегетативного обеспечения кожи», проявляющаяся снижением кожного электрического сопротивления, что сопровождается повышением силы тока между активным и пассивным электродами. Через интервал времени 10-60 секунд наступает вторая фаза КСР «стадия стабилизации вегетативного обеспечения кожи» или «стадия плато», характеризующаяся стабилизацией в течение 1-2 минут кожного электрического сопротивления под активным электродом без изменения силы тока, регистрируемого прибором. Третья фаза КСР, «стадия угнетения вегетативного обеспечения кожи», начинается с момента увеличения кожного электрического сопротивления, сопровождающегося снижением регистрируемого показателя силы тока до исходных значений. 

Для оценки результатов тестирования кожно-симпатических реакций проводят анализ: 1) показателей «вегетативного обеспечения деятельности» (ВОД) - значения силы тока на «стадии плато»; 2) коэффициентов отклонения показателей ВОД, рассчитанных для каждого ПДС по формуле, представленной ниже.

 

                   Ii  - S/n      

          Ki = ­­­ —————— , где

                A x S – S/n

Кi – коэффициент отклонения позвоночно-двигательного сегмента;

Ii – максимальное значение силы тока в кожной проекции позвоночно-двигательного сегмента;

S – сумма максимальных значений силы тока для кожных проекций соответствующего отдела позвоночника, мкА (определяется отдельно для позвоночно-двигательных сегментов шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночного столба);

n – количество тестируемых кожных проекций в конкретном отделе позвоночника;

A – поправочный коэффициент, эмпирически рассчитанный для кожных проекций позвоночно-двигательных сегментов шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Интерпретация состояния симпатического обеспечения тканей позвоночно-двигательного сегмента проводится, исходя из значений коэффициентов отклонения, рассчитанных для кожных проекций данного ПДС [3]: при коэффициенте отклонения, соответствующему интервалу -1 ≤ K ≤ 1 делают вывод о нормальном симпатическом обеспечении позвоночно-двигательного сегмента;  при коэффициенте отклонения, соответствующему интервалу 1 < K ≤ 2, определяется «Усиление симпатического влияния на позвоночно-двигательный сегмент легкой степени выраженности»; при коэффициенте отклонения, соответствующему интервалу -2 ≤ K < -1, определяется «Угнетение симпатического обеспечения позвоночно-двигательного сегмента легкой степени выраженности»; при коэффициенте отклонения, соответствующему интервалу 2 < K ≤ 3, определяется «Усиление симпатического влияния на позвоночно-двигательный сегмент умеренной степени выраженности»; при коэффициенте отклонения, соответствующему интервалу -3 ≤ K < -2, определяется «Угнетение симпатического обеспечения позвоночно-двигательного сегмента умеренной степени выраженности»; при коэффициенте отклонения более +3 определяется «Усиление симпатического влияния на позвоночно-двигательный сегмент тяжелой степени выраженности»; при коэффициенте отклонения менее -3 определяется «Угнетение симпатического обеспечения позвоночно-двигательного сегмента тяжелой степени выраженности».

В настоящей работе тестирование проводилось до максимальных значений силы тока, фиксируемых прибором на стадии «плато». Активный электрод устанавливался паравертебрально последовательно слева и справа на уровне остистых отростков позвонков: в шейном регионе - в проекции наружного края трапециевидной мышцы; в грудном и поясничном отделах - на условной вертикальной линии, проведенной на равном расстоянии между линией остистых отростков и внутренним краем лопатки.  Тестируемые кожные участки иннервируются от задних ветвей соответствующих спинномозговых нервов.

В процессе исследования проводили оценку следующих показателей: 1) средней арифметической величины показателей вегетативного обеспечения деятельности кожных симпатических реакций по каждому региону; 2) коэффициентов отклонения показателей ВОД на уровне ПДС с повреждениями межпозвонковых дисков, спондилолистезами или с функциональными блокадами; 3) коэффициентов отклонения показателей ВОД на уровне ПДС, смежных с сегментами, имеющие повреждения межпозвонковых дисков, спондилолистезы или функциональные блокады. 

Также по результатам исследования проводили сравнение: 1)  между показателями ВОД патологически измененного региона с аналогичными показателями у здоровых людей; 2) между коэффициентами отклонения показателей ВОД на уровне ПДС с повреждениями межпозвонковых дисков, спондилолистезами или с функциональными блокадами с аналогичными показателями смежных сегментов.

 

Результаты исследования.

Обследование полностью здоровых людей показало, что показатель вегетативного обеспечения деятельности кожных симпатических реакций имел тенденцию к снижению в направлении от шейного к пояснично-крестцовому региону (табл.).

 

Таблица. Зависимость показателей ВОД кожно-симпатических реакций от региональных патологических синдромов и характера поражений ПДС*.

 

Характер патологических изменений		Отделы позвоночного столба
		Шейный	Грудной	Поясничный
Группа здоровых людей	Средняя арифметическая показателей ВОД	130,7±9,9 n=67	117,4±9,2 n=67	101,1±8,9 n=67
	Максимальный коэффициент отклонения на уровне отдельных ПДС	0,64±0,34	0,62±0,29	0,61±0,33
	Коэффициент отклонения на уровне смежных ПДС	0,59±0,27	0,58±0,37	0,58±0,24
Группа  пациентов с  мышечно-тоническими синдромами	Средняя арифметическая показателей ВОД	149,6±12,61,2 n=59	145,3±11,91,2 n=80	137,6±11,21,2 n=32
	Коэффициент отклонения на уровне ПДС с максимальной патологией	2,94±0,983	2,47±0,723	2,55±0,773
	Коэффициент отклонения на уровне смежных ПДС	1,18±0,45	1,21±0,47	1,22±0,39
Группа  пациентов с  корешково-компрессионными синдромами	Средняя арифметическая показателей ВОД	61,1±19,31 n=58	39,5±10,51 n=17	42,3±17,21 n=70
	Коэффициент отклонения на уровне ПДС с максимальной патологией	-3,68±0,733	-3,52±0,783	-3,47±0,683
	Коэффициент отклонения на уровне смежных ПДС	-1,41±0,68	-1,38±0,53	-1,37±0,59
* Данные представлены в формате M±s, где M - средняя арифметическая величина,    s - среднеквадратическое отклонение; n – количество пациентов. Прим.1. Достоверность различий по t- критерию Стьюдента в сравнении с аналогичными                 показателями группы здоровых людей, p<0,05; Прим.2. Достоверность различий по t- критерию Стьюдента в сравнении с аналогичными                показателями группы пациентов с корешково-компрессионными синдромами,                 p<0,01; Прим.3. Достоверность различий по t- критерию Стьюдента в сравнении с показателями                смежных ПДС соответствующего отдела позвоночника, p<0,05.

 

При исследовании шейного региона на уровне остистых отростков С2-С7 интервал изменения показателя ВОД был в основном в пределах от 120 до 145 мкА (среднее значение 130,7±9,9 мкА), а  сравнение показателей ВОД различных сегментарных зон при тестировании одного человека выявило изменение данного показателя в пределах не более 20 мкА, при чем симметричные показатели справа и слева различались не более чем на 14 мкА.

При исследовании грудного региона на уровне остистых отростков Th1-Th12 позвонков значение показателя ВОД изменялось в основном в пределах  95-135 мкА (среднее значение 117,4±9,2 мкА), а  сравнение показателей ВОД различных сегментарных зон при тестировании одного человека выявило изменение данного показателя в пределах не более 19 мкА, при чем симметричные показатели справа и слева различались не более чем на 12 мкА.

При исследовании поясничного региона на уровне остистых отростков L1-S1 позвонков интервал изменений показателя ВОД был в основном в пределах  85-125 мкА (среднее значение 101,1±8,9 мкА), а  сравнение показателей ВОД различных сегментарных зон при тестировании одного человека выявило различия данного показателя в пределах не более 18 мкА, при чем симметричные показатели справа и слева отличались не более чем на 10 мкА.

В процессе исследования были выявлены закономерности изменения показателей вегетативного обеспечения деятельности кожных симпатических реакций у пациентов с мышечно-тоническими и корешково-компрессионными синдромами. Отмечалось повышение средней арифметической величины показателей ВОД в области позвоночника с региональным мышечно-тоническим синдромом на фоне протрузий межпозвонковых дисков и функциональных блокад в сравнении с аналогичными показателями у здоровых людей (достоверность различий р<0,05). Кроме того, были зафиксированы максимальные значения коэффициентов отклонения на уровне ПДС с функциональными блокадами.

У пациентов с развитием корешково-компрессионных синдромов на фоне выраженных дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике мы отмечали снижение общего уровня интенсивности кожных симпатических реакций по сравнению со здоровыми людьми (достоверность различий р<0,05). На уровне ПДС с выраженными повреждениями межпозвонковых дисков (грыжи дисков), с повреждениями связочного сегментарного аппарата на фоне спондилолистезов и нестабильности в ПДС были зафиксированы максимальные значения коэффициентов отклонения в исследуемых регионах, достоверно отличающиеся (р<0,01) от аналогичных показателей смежных сегментов.

Обсуждение результатов исследования.

Интенсивность кожных симпатических реакций в отдельных паравертебральных кожных зонах повышается во время ДСД-тестирования на фоне патологии, сопровождающейся раздражением нервных рецепторов в стенке фиброзного кольца межпозвонкового диска, в капсулах фасеточных суставов, в периосте позвонков, в стенках артериол и вен, в напряженных, спазмированных связках ПДС и мышцах с повышенным тонусом. Региональный мышечно-тонический синдром в каком-либо отделе позвоночника ведет к повышению интенсивности соответствующих сегментарных кожных симпатических реакций и, как следствие, к повышению среднего значения показателя ВОД в отделе позвоночника выше физиологических пределов.

Интенсивность кожных симпатических реакций в отдельных паравертебральных кожных зонах снижается во время ДСД-тестирования на фоне обусловленного патологией угнетения или частичной дегенерации невральных структур данного сегмента. Общая гипотрофия тканей в каком-либо отделе позвоночника со снижением тонуса регионального связочно-мышечного аппарата ведет к снижению интенсивности соответствующих сегментарных кожных симпатических реакций и, как следствие, к снижение среднего значения показателя ВОД в отделе позвоночника ниже физиологических пределов.

Результаты настоящего исследования позволили сделать следующие выводы: 1) интенсивность паравертебральных сегментарных кожных симпатических реакций у здоровых людей имеет тенденцию к снижению в направлении от шейных к крестцовым ПДС; 2) развитие региональных мышечно-тонических синдромов при дорсопатиях  сопровождается повышением общей интенсивности региональных сегментарных кожных симпатических реакций, при этом максимальный рефлекторный ответ фиксируется на сегментарных уровнях ПДС с функциональными блокадами; 3) при дорсопатиях со значительными дегенеративно-дистрофическими изменениями в соответствующем отделе позвоночника характерно снижение общей интенсивности региональных сегментарных кожных симпатически реакций, при этом минимальный показатель вегетативного обеспечения деятельности ответной реакции фиксируется на уровне ПДС, имеющих патологию в виде грыжи межпозвонкового диска или спондилолистеза.

Заключение. На основании проведенного исследования и опыта применения динамической сегментарной диагностики был сделан вывод о целесообразности ее использования для функциональной оценки состояния позвоночника, отдельных позвоночно-двигательных сегментов и спинномозговых нервов наряду с методами мануального тестирования и визуализации структурных элементов позвоночного столба, что ведет к более качественной оценке состояния позвоночника перед проведением курсовой терапии дорсопатий и в процессе таковой.

 Литература:

 

1.  Адуразаков У.А., Сегизбаев А.У., Есмембетов И.Н. Устройство для разгрузки поясничного отдела позвоночника // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. -№ 9. - С.47-48.

2. Бойцов И.В. Динамическая сегментарная диагностика  (ДСД-тестирование) // Традиционная медицина, М., 2011. - № 2 (25). - С. 19-25.

3. Бойцов И.В. Способ определения степени симпатического обеспечения позвоночно-двигательных сегментов // Заявка на изобретение № 20111321 от 11.10.2011. – Минск: Национальный Центр интеллектуальной собственности, 2011. – 12 с.

4. Боренштейн, Д.Г. Боли в шейном отделе позвоночника. Диагностика и комплексное лечение. Пер. с англ./ Д.Г. Боренштейн, С.В. Визель, С.Д. Боден. - М.:  ОАО  Издательство Медицина, 2005.- 792 с.

5. Бурьянов A.A. Грудной остеохондроз методологические аспекты восстановительного лечения и реабилитации / А.А. Бурьянов. - Киев: Ленвит, 1997. – 328 с.

6. Веселовский, В.П. Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника  / В.П. Веселовский, Н.К. Михайлов, О.Ш. Самитов. - Казань, 1990. – 286 с.  

7. Густов А.В.. Синдром грушевидной мышцы: Учебное пособие.  / А.В. Густов, К.И. Сигрианский. - Н. Новгород: Изд- во НГМА, 2001, - 85 с.

8. Иваничев, Г.А. Мануальная терапия. Руководство атлас / Г.А Иваничев.- Казань, 1997.-448с.

9. Попелянский, Я.Ю. Ортопедическая неврология / Я.Ю. Попелянский. - М.: Медпресс-информ, 2003.-216 с.

10. Ситель А.Б. Мануальная медицина. М.: Медицина. 1993. - 224 с.ил.

11. Хабиров, Ф.А. Клиническая неврология позвоночника / Ф.А. Хабиров. - Казань, 2002.-472 с.