Бойцов И.В. // Терапевт. – М., 2012.– №7.– С.43-49.

 Ссылки:

http://www.medizdat.com/journals/archive/173/62109/

http://www.panor.ru/journals/terapevt/new/index.php?ELEMENT_ID=62109 

ДИНАМИЧЕСКАЯ СЕГМЕНТАРНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ДИСФУНКЦИЕЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ 

Резюме. В статье рассматриваются возможности использования метода динамической сегментарной диагностики (ДСД-тестирование), как способа тестирования кожных симпатических реакций (КСР), в процессе комплексного обследования больных с вегетативными дисфункциями желчного пузыря. Выявлены особенности изменения интенсивности КСР у пациентов с данной патологией в сравнительном аспекте с аналогичными показателями, полученными у пациентов с вегетативными дисфункциями различных систем организма, исключая билиарную систему и желудочно-кишечный тракт. Метод ДСД-тестирования предложено использовать в комплексном обследовании больных с различными формами дисфункции желчного пузыря с целью определения характера и степени поражения вегетативной нервной системы.

Ключевые слова: кожные симпатические реакции, динамическая сегментарная диагностика, дисфункции желчного пузыря.

 

 

DYNAMIC SEGMENTAL DIAGNOSTICS OF PATIENTS WITH GALLBLADDER DYSFUNCTION

Summary. There are considered in the article the possibilities of dynamic segmental diagnostics (DSD-testing) method use as a way of cutaneus sympathetic reactions' testing in the process of complex examination of patients having vegetative gallbladder dysfunctions. There are revealed the peculiarities of cutaneus sympathetic reactions' intensity changes in patients with this type of pathology comparatively with the same indexes which were got from the patients with vegetative dysfunctions of different systems in the organism, except biliary system and gastrointestinal tractus. DSD-testing method is suggested to be used in complex examination of patients having different forms of gallbladder dysfunction with a purpose to determine the character and rate of vegetative nervous system damage.

Key words: cutaneus sympathetic reactions, dynamical segmental diagnostics, gallbladder dysfunctions.

 Введение. Широкая распространенность хронических заболеваний желчного пузыря – дисфункций, хронического бескаменного холецистита, желчнокаменной болезни, трудности в терапии и излечении данной патологии, являющейся причиной развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой системы, а также психовегетативных расстройств и нарушений психоэмоциональной сферы, обусловливают социальную и экономическую значимость ранней диагностики и качественной терапии заболеваний билиарной системы [4,10,14,15].  Патология желчного пузыря и желчевыводящих путей занимает одно из ведущих мест в структуре гастроэнтерологических заболеваний [12]. Так, на фоне неуклонного мирового роста числа хронических заболеваний гепато-билиарной системы [16], в России распространенность патологии желчного пузыря среди населения выросла с 4 до 8-9%  [8]. Характерным для этих заболеваний является сочетание органической патологии с функциональными нарушениями [5,7]. Поздняя диагностика и неадекватная терапия билиарных дисфункций приводят к формированию и прогрессированию целого ряда заболеваний органического характера [11]. В 80-100% билиарные дисфункции сопутствуют патологии гастродуоденальной зоны, усугубляя ее течение [1,14]. 

Важное значение для установки правильного диагноза имеет характерная клиническая картина. Среди инструментальных методов наиболее широко используется трансабдоминальная ультрасонография, которую отличает безвредность, физиологичность и отсутствие противопоказаний [9]. Для определения характера моторики желчного пузыря ультразвуковое исследование (УЗИ) проводиться с холекинетическим завтраком.  Но порой решающее значение в установке правильного диагноза играют результаты дуоденального зондирования, данные рентгенологического исследования,  эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, холецистосцинтиграфии и тестов, провоцирующих боль [6, 12]. 

Диагностика расстройств сократительной функции (дисфункции) желчного пузыря, приводящих к нарушению желчевыделения – один из наиболее важных и трудных вопросов клинической медицины [7,14].  При этом, выделяют две основных формы дисфункции желчного пузыря – гиперкинетическую, или спастическую, и гипокинетическую, или атоническую [13].  Не вызывает сомнений заинтересованность вегетативной нервной системы в развитии таких дисфункций. Существует мнение, что дисфункция желчного пузыря и желчных путей – одно из проявлений общей вегетативной дисфункции организма, имеющей общемедицинское значение. В данной статье мы рассматриваем ее на примере дисфункции желчного пузыря.

В связи с вышеизложенным, своевременная  диагностика и раннее начало терапии дисфункций билиарной системы являются важной клинической задачей практической медицины [11], а разработка методов тестирования сегментарных вегетативных нарушений при заболеваниях желчной системы с целью выявления такой патологии и контроля ее терапии, представляется весьма актуальной.

Цель настоящей работы – обоснование и разработка методологии применения динамической сегментарной диагностики, как способа тестирования кожных симпатических реакций, в процессе комплексного обследования больных с вегетативными дисфункциями желчного пузыря, с возможностью оценки специфики поражения вегетативной нервной системы у данной категории пациентов. В задачи исследования входило: 1) определение закономерности изменения интенсивности сегментарных кожных симпатических реакций в дистальных отделах верхних и нижних конечностей у пациентов с гипер- и гипокинетической формами дисфункции желчного пузыря; 2) определение закономерности распределения интенсивности сегментарных кожных симпатических реакций в дистальных отделах верхних и нижних конечностей у пациентов, не имеющих жалоб со стороны гепато-билиарной системы и желудочно-кишечного тракта; 3) теоретическое обоснование результатов проведенного исследования.

Материалы и методы исследования. Для достижения цели и выполнения поставленных в работе задач проведено обследование методом динамической сегментарной диагностики пациентов с патологией желчного пузыря, составляющих две группы наблюдения,  и пациентов контрольной группы. Первая группа наблюдения – 18 пациентов (7 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 18 до 37 лет с диагнозом «Гиперкинетическая форма дисфункции желчного пузыря». Вторая группа наблюдения – 33 человека (17 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 28 до 53 лет с диагнозом «Гипокинетическая форма дисфункции желчного пузыря». Контрольную группу составили 35 пациентов (17 мужчин и 18 женщин) в возрасте 15-47 лет с вегетативными дисфункциями в основном сердечнососудистой и мочеполовой систем, без признаков патологии гепато-билиарной системы и желудочно-кишечного тракта.  Диагноз устанавливался на основании жалоб пациента, анамнеза болезни и ультразвукового исследования желчного пузыря. Основными жалобами пациентов с гиперкинетической формой дисфункции желчного пузыря были острые приступообразные боли в правом подреберье, режущего, колющего характера, обычно возникающие после приема жирной, копченой пищи.  Иногда боль сопровождалась тошнотой, а у 7 пациентов была однократная рвота. Длительность приступов в основном составляла от 1 до 20 минут. Во время болевого приступа пальпация в правом подреберье болезненна. Длительность заболевания не превышала 8 месяцев. Больные с гипокинетической формой дисфункции предъявляли жалобы на практически постоянный дискомфорт, чувство тяжести, длительные, не имеющие четкой локализации, распирающие и ноющие боли в правом подреберье, а также периодически возникающую тошноту, горечь во рту, отрыжку горьким, сниженный аппетит, частую задержку стула со вздутием живота и метеоризмом. Боли, как правило, усиливаются после приема большого количества жирной пищи, нервных стрессов, физических нагрузок. Такие обострения, как правило, длятся 1-2 часа. Длительность заболевания около 1-3 лет. Пациенты контрольной группы не предъявляли жалобы, связанные с патологией желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы. В анамнезе у пациентов контрольной группы отсутствовали сведения о заболеваниях печени и желчного пузыря.

Исследование кожных симпатических реакций проводилось методом динамической сегментарной диагностики («Способ динамической сегментарной диагностики» / Разрешение на применение новой медицинской технологии № ФС 2011/336. – Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Российской Федерации).

Каждому пациенту проведено по 3 тестирования с интервалом в 1-3 дня на приборах «ПОСТ-12.2» (Регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/23030700/2834-02), «АРМ Пересвет» (Регистрационное удостоверение МЗ РФ № ФСР 2009/05421).

Динамическая сегментарная диагностика (ДСД-тестирование) относится к методам сегментарной нейрофункциональной диагностики и заключается в оценке интенсивности кожных симпатических реакций в ответ на стимуляцию постоянным электрическим током нервных рецепторов в зоне тестирования [2]. Тестирующий ток – постоянный, имеет следующие параметры: напряжение 6-21 В; сила тока 150-250 мкА. Активный электрод - отрицательной полярности. Между кожей и металлическим контактом активного электрода устанавливается хлопчатобумажная прокладка, смоченная физиологическим раствором. Пассивный электрод пациент держит в руке.

Кожная симпатическая реакция (КСР) развивается в три стадии, каждая из которых характеризуется определенными изменениями кожного электрического сопротивления в зоне установки активного электрода (рис.1): 1) стадия повышения вегетативного обеспечения кожи; 2) стадия стабилизации вегетативного обеспечения кожи или стадия «плато»; 3) стадия угнетения вегетативного обеспечения кожи. Первая стадия КСР начинается с момента воздействия тестирующего тока на кожные рецепторы и характеризуется снижением кожного электрического сопротивления в зоне тестирования. При этом прибор, стабилизируя напряжение, фиксирует повышение силы тока между электродами. Длительность первой стадии не более 60 секунд. На начало второй стадии указывает стабилизация силы тока на максимальных значениях. Длительность второй стадии КСР около 1-2 минут. В третью стадию кожное электрическое сопротивление начинает повышаться, при этом прибор фиксирует снижение силы тока, и за период времени около 5-10 минут сила тока между электродами уменьшается до исходных значений начала теста.

Интенсивность кожной симпатической реакции оценивают по трем основным показателям: 1) показатель вегетативного обеспечения деятельности кожной симпатической реакции (ВОД КСР) – максимальное значение силы тока, фиксируемое прибором на стадии «плато» (измеряется в мкА, рис.2); 2) показатель вегетативной реактивности – динамическая амплитудно-временная характеристика КСР (соотношение максимальной силы тока на стадии «плато» ко времени начала этой стадии, единицы измерения - мкА/сек); 3) показатель длительности стадии «плато» (измеряется в секундах).

В настоящей работе ДСД-тестирование проводили до максимальных значений силы тока, фиксируемых прибором на стадии «плато». Активный электрод устанавливался в области, так называемых, кожных сегментов вегетативного обеспечения (КСВО) [3]. Указанные кожные сегменты располагаются на дистальных отделах конечностей, и каждый такой участок кожи характеризуются выраженными изменениями вегетативной регуляции при патологии конкретного внутреннего органа или системы организма.  На каждой конечности выделяют по три сегмента на наружной и внутренней поверхности.  На руках выделяют следующие КСВО: ладонно-медиальный (РЛМС), ладонно-срединный (РЛСС), ладонно-латеральный (РЛЛС), тыльно-медиальный (РТМС), тыльно-срединный (РТСС) и тыльно-латеральный (РТЛС) сегменты. На ногах выделяют следующие КСВО: тыльно-медиальный (НТМС), тыльно-срединный (НТСС), тыльно-латеральный (НТЛС), медиальный (НМС), латеральный (НЛС) и задний (НЗС) сегменты.

В ходе исследования проводили оценку показателей вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) кожно-симпатических реакций. Дополнительно для каждого тестирования проводили сравнительную оценку показателей ВОД разных кожных сегментов. С этой целью рассчитывали коэффициент отклонения показателя ВОД по формуле:

                      I_i  - S/n      

          K_i = ­­­ —————— , где

                    A x S – S/n

К_i – коэффициент отклонения показателя вегетативного обеспечения деятельности КСР в кожной проекции КСВО;

I_i – максимальное значение силы тока в тестируемой кожной проекции;

S – сумма максимальных значений силы тока для тестируемых кожных проекций, мкА;

n – количество тестируемых кожных проекций (как правило, 24 проекции);

A – поправочный коэффициент, эмпирически рассчитанный для каждого КСВО.

Интерпретация значений коэффициента отклонения проводится следующим образом: 1) физиологическое состояние вегетативного обеспечения соответствующего кожного сегмента с нормальной интенсивностью кожной симпатической реакции устанавливается при коэффициенте отклонения, соответствующему интервалу -1 ≤ K ≤ 1; 2) усиление симпатического влияния в соответствующем кожном сегменте с повышением интенсивности КСР легкой степени выраженности – при коэффициенте отклонения, соответствующему интервалу 1 < K ≤ 2; 3) угнетение симпатического обеспечения соответствующего кожного сегмента со снижением интенсивности КСР легкой степени выраженности – при коэффициенте отклонения, соответствующему интервалу -2 ≤ K < -1; 4) усиление симпатического влияния в соответствующем кожном сегменте с повышением интенсивности КСР умеренной степени выраженности – при коэффициенте отклонения, соответствующему интервалу 2 < K ≤ 4;  5) угнетение симпатического обеспечения соответствующего кожного сегмента со снижением интенсивности КСР умеренной степени выраженности – при коэффициенте отклонения, соответствующему интервалу -4 ≤ K < -2; 6) усиление симпатического влияния в соответствующем кожном сегменте с повышением интенсивности КСР тяжелой степени выраженности – при коэффициенте отклонения более +4; 7) угнетение симпатического обеспечения соответствующего кожного сегмента со снижением интенсивности КСР тяжелой степени выраженности – при коэффициенте отклонения менее -4.

 В клинической части нашей работы тестирование в основном проводилось до «стадии плато».

 

 

Рис. 1  ДСД-тестирование: изменение вегетативного обеспечения кожи (ВОК) в зависимости от стадии кожной симпатической реакции

 

Рис. 2 ДСД-тестирование: варианты изменения показателя вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) кожно-симпатической реакции

 

 Статистическую обработку полученных цифровых данных проводили с помощью персонального компьютера с использованием пакета программ “Statistica 6.0”. Статистические характеристики выборочных распределений (объём выборки, коэффициенты асимметрии и эксцесса) таковы, что допускают использование методов параметрической статистики, при этом выборочные дисперсии примерно одинаковы, поэтому для оценки достоверности выборочных средних  был использован  t-критерий Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при р≤0,05. 

Результаты исследования и их обсуждение. В таблице 1 приведены средние значения показателей ВОД КСР кожных сегментов вегетативного обеспечения у пациентов с дисфункцией желчного пузыря и пациентов контрольной группы.

У пациентов с гиперкинетической формой дисфункции результаты динамической сегментарной диагностики показали значительное повышение средних показателей вегетативного обеспечения деятельности кожных симпатических реакций на тыльной поверхности стопы в направлении от четвертого межпальцевого промежутка к переднему краю латеральной лодыжки (ножной тыльно-латеральный сегмент), при чем у 14 (77,7%) человек этот показатель был повышен с двух сторон, а у 4 (22,2%) человек с одной стороны.

В этой группе у 9 пациентов максимальные показатели вегетативного обеспечения деятельности на ножных тыльно-латеральных сегментах имели коэффициенты отклонения более +4; у 7 человек с этой формой дисфункции максимальные коэффициенты отклонения были в пределах  2 < K ≤ 4,  у 2 человек этой же подгруппы максимальные показатели были зафиксированы в пределах 1 < K ≤ 2.  Таким образом, у всех 18 пациентов с гиперкинетической формой дисфункции желчного пузыря хотя бы один из двух симметричных показателей ВОД в области ножных тыльно-латеральных кожных сегментов имел коэффициент отклонения, указывающий на усиление симпатического влияния с повышением интенсивности КСР легкой, умеренной или тяжелой степени выраженности. При этом у 14 человек коэффициенты отклонения обоих показателей ВОД в области ножных тыльно-латеральных сегментов были больше +1, у 3 человек коэффициенты отклонения показателей ВОД на одном из указанных КСВО были в физиологических пределах -1 ≤ K ≤ 1, а у одного человека данный показатель в области правого НТЛС был -1,34.

У 28 (84,8%) пациентов с гипокинетической формой дисфункции отмечалось значительное снижение показателя ВОД в кожных проекциях правого и левого ножных тыльно-латеральных сегментов, что указывало на снижение интенсивности КСР с угнетением симпатического обеспечения кожи этих сегментов. Только у 5 (15,2%) человек с этой формой дисфункции показатель ВОД был снижен с одной из сторон. Из них у 3 человек второй симметричный показатель был в физиологических пределах, а у 2 пациентов показатель ВОД в области симметричного НТЛС указывал на легкую степень усиления симпатического влияния в кожном сегменте. Минимальные показатели ВОД с коэффициентами отклонения менее -4 были зафиксированы у 18 пациентов, с коэффициентами в пределах -4 ≤ K < -2 – у 6 пациентов, а в пределах -2 ≤ K < -1 – у 4 пациентов.

Надо отметить, что в группе пациентов с гиперкинетической формой дисфункции не было ни одного случая, когда по результатам динамической сегментарной диагностики фиксировалось бы угнетение симпатического обеспечения обоих ножных тыльно-латеральных кожных сегментов. Аналогично, в группе пациентов с гипокинетической формой дисфункции не было ни одного случая, когда по результатам динамической сегментарной диагностики фиксировалось бы усиление симпатического влияния в области обоих ножных тыльно-латеральных кожных сегментов.

В контрольной группе пациентов без признаков поражения гепато-билиарной системы и желудочно-кишечного тракта повышение показателей ВОД в области обоих симметричных ножных тыльно-латеральных сегментов имели 3 (8,6%) человека (коэффициенты отклонения показателей ВОД были в пределах 1 < K ≤ 2), снижение показателей ВОД в области обоих указанных кожных сегментов имели 4 (11,4%) человека (коэффициенты отклонения показателей ВОД были в пределах -2 ≤ K < -1), повышение или снижение только одного из показателей ВОД в области указанных кожных сегментов имели 11 (31,4%) человек.

В настоящем исследовании мы взяли показатель ВОД КСР ножного тыльно-латерального сегмента как параметр сравнения в дальнейших расчетах, так как именно этот показатель имел наибольшие изменения у большинства пациентов в группах наблюдения.  В первой и второй группах и в контрольной группе провели внутригрупповую оценку достоверности различий средних показателей ВОД КСР в области ножных тыльно-латеральных сегментов и аналогичных показателей других кожных сегментов вегетативного обеспечения. Провели оценку достоверности различий средних показателей ВОД КСР в области ножных тыльно-латеральных сегментов для первой и второй группы, для первой группы и контрольной группы, для второй группы и контрольной группы.

  Таблица 1. Оценка достоверности различий показателей вегетативного обеспечения деятельности кожных симпатических реакций у пациентов различных групп.

Достоверность отличия среднего показателя вегетативного обеспечения деятельности кожных симпатических реакций в области ножных тыльно-латеральных кожных сегментов у пациентов первой группы наблюдения от аналогичных показателей в области других КСВО в этой же группе, у пациентов второй группы наблюдения от аналогичных показателей в области других КСВО в этой же группе была доказана на уровне значимости р≤0,01 (табл.1). 

Достоверность отличия среднего показателя ВОД КСР в области НТЛС у пациентов первой группы наблюдения от аналогичных показателей в области тех же кожных сегментов у пациентов второй группы наблюдения была доказана на уровне значимости р≤0,01, при  t_факт. = 23,3.

Достоверность отличия среднего показателя ВОД КСР в области НТЛС у пациентов первой и второй групп наблюдения от аналогичных показателей в области тех же кожных сегментов у пациентов контрольной группы была доказана на уровне значимости р≤0,01, при t_факт. = 7,8 для группы с гиперкинетической формой дисфункции и при t_факт. = 9,3 для группы с гипокинетической формой. 

Характерных отличий средних показателей ВОД у пациентов трех групп при исследовании кожных симпатических реакций на других кожных сегментах выявлено не было.

Если принять: во-первых, ультразвуковое исследование с нагрузкой в виде холекинетического завтрака как основной метод диагностики характера нарушения моторной функции желчного пузыря для пациентов групп наблюдения; во-вторых, усиление симпатического влияния в области обоих симметричных ножных тыльно-латеральных кожных сегментов по результатам динамической сегментарной диагностики как критерий диагностики гиперкинетической формы дисфункции желчного пузыря; в-третьих, угнетение симпатического обеспечения обоих симметричных ножных тыльно-латеральных кожных сегментов по результатам динамической сегментарной диагностики как критерий диагностики гипокинетической формы дисфункции; в-четвертых, одновременное угнетение симпатического обеспечения или одновременное усиление симпатического влияния в обоих симметричных ножных тыльно-латеральных кожных сегментов по результатам динамической сегментарной диагностики как критерий диагностики нарушения моторной функции желчного пузыря, то, согласно нижеприведенным расчетам, динамическая сегментарная диагностика дисфункции желчного пузыря имеет высокие показатели чувствительности, специфичности и общей точности метода (табл.2).

Чувствительность метода рассчитывалась как отношение истинноположительных результатов к сумме истинноположительных и ложноотрицательных. Специфичность метода рассчитывалась как отношение истинноотрицательных результатов к сумме истинноотрицательных и ложноположительных результатов. Общая точность – как отношение суммы истинноположительных и истинноотрицательных результатов к сумме всех тестов. Для удобства использования показатели чувствительности, специфичности и общей точности метода рассчитывались в процентах (табл.2).

 

Таблица 2. Расчет чувствительности, специфичности и общей точности динамической сегментарной диагностики дисфункции желчного пузыря.

Показатели	Форма дисфункции желчного пузыря
	Гиперкинетическая   (группа 1),   n=18	Гипокинетическая, (группа 2) ,  n=33	Независимо от формы (группы 1 и 2),  n=51
Истинноположительные	14	28	42
Истинноотрицательные	32	31	28
Ложноположительные	3	4	7
Ложноотрицательные	4	5	9
Сумма всех тестов	53	68	86
Чувствительность (%)	78	85	82
Специфичность (%)	91	89	80
Общая точность (%)	87	87	81

 

Необходимо отметить, что у пациентов с дисфункцией желчного пузыря, находящихся под воздействием соответствующей терапии, включающей для пациентов с гиперкинетической формой прием холеспазмолитиков, а для пациентов с гипокинетической формой – прием холекинетиков, показатели вегетативного обеспечения деятельности кожных симпатических реакций на ножных тыльно-латеральных сегментах по результатам динамической сегментарной диагностики достоверно нормализуются и приближаются к физиологическим значениям, что, с нашей точки зрения, является немаловажным фактором в плане контроля и подбора терапии вышеуказанной категории больных.

Заключение. Нарушение вегетативной нервной системы у пациентов с дисфункцией желчного пузыря, в частности ее сегментарного симпатического звена, имеет характерные отличия от вегетативных дисфункций другой направленности. Для данной категории пациентов в области ножных тыльно-латеральных кожных сегментов динамическая сегментарная диагностика выявляет достоверное снижение интенсивности кожных симпатических реакций для пациентов с гипокинетической формой дисфункции и достоверное повышение интенсивности КСР у пациентов с гиперкинетической формой. По результатам настоящего исследования мы можем охарактеризовать динамическую сегментарную диагностику дисфункции желчного пузыря как высокочувствительный (82%), высокоспецифичный (80%) и высокоточный (81%) диагностический метод. С нашей точки зрения, метод динамической сегментарной диагностики целесообразно использовать в комплексном обследовании больных с дисфункцией желчного пузыря с целью определения характера и степени поражения вегетативной нервной системы, а также в оценке эффективности проводимой терапии данной категории больных.

Литература:

1. Балуцкий, В. В. Некоторые закономерности дисмоторики желчного пузыря у больных язвенной болезнью / В.В. Балуцкий, Л.С. Мелехова, Е.И. Зайцева // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 1999. - № 5. т. IX. - С. 109.

2. Бойцов, И.В. Динамическая сегментарная диагностика нейрофункционального статуса систем организма / И.В. Бойцов //  Рефлексология. –  2005. – № 4 (8). –  С. 15-18.

3. Бойцов, И.В. Способ тестирования кожных симпатических реакций и концепция вегетотома / И.В. Бойцов // Медицинский журнал. - Минск, 2011.- №2 (36). - С. 23-27.

4. Братолюбова, Т. Н. Психовегетативные нарушения у больных дискинезиями желчевыводящих путей / Т.Н. Братолюбова, Л.Е. Смирнова  // Клиническая медицина. – 1983. - №11. т. 61. - С.133-135.

5. Булычев, А. П. Хронический холецистит с выраженной гипомоторной дискинезией / А.П. Булычев, А.В. Кузнецов, Л.А. Батурина // Клиническая медицина. – 1992. - № 5-6. - С.52-54.

6. Воробьев, JI. П. Роль различных методов исследования в диагностике функциональных расстройств в желчевыводящей системе / Л.П. Воробьев, Л.М. Салова, И.В. Маев  // Клиническая медицина.- 1996. - №9. - С. 35-38.

7. Галкин, В. А. Современные методы диагностики, предупреждения развития и лечения хронического некалькулезного холецистита / В.А. Галкин // Тер. Архив. – 1992. - № 1. – С.131-135.

8. Григорьев, П.Я. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. - М.: Медицина, 1996. –  515 с.

9. Зубовский, В.А. Лучевая и ультразвуковая диагностика заболеваний печени и желчевыводящих путей / В.А. Зубовский. - М.: Медицина, 1988. –  240 с.

10. Иванченкова, Р.А. Хронические заболевания желчевыводящих путей / Р.А. Иванченкова. – М.: Издательство «Атмосфера», 2006. – 416 с.

11. Ильченко, А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей: Рук-во для врачей / А.А. Ильиченко. – М.: Анахарсис, 2006. – 448 с.

12. Козловский, А.А. Функциональные заболевания билиарного тракта у детей / А.А. Козловский // Медицинские новости. – 2008. – №2. – С.34-38. 

13. Пиманов, С. И. Клиническая интерпретация результатов исследования сократимости желчного пузыря / С.И. Пиманов // Клиническая медицина. – 1990. - № 5.- С.106-109.

14. Сочетанные заболевания органов дуоденохоледохопанкреатической зоны / Ф.И. Комаров, В.А. Галкин, А.И. Иванов, В.А. Максимов. - М.: Медицина, 1983. - 255 с.

15. Calderon, A.T. Quantitative study of metals in bile from patients with cholelithiasis / A.T. Calderon [et al.] // Rev Esp Enferm Dig. - 2000. - Vol.92. - №7. - P.439-447.

16. Goncalves, R.M. Biliary dyskinesia: natural history and surgical results / R.M. Goncalves, S.A. Harris, D.E. Rivera // Amer. Surg.- 1998. - Vol.64. - №6. - P.493-497.